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國內國外美沙酮外帶服務的現狀探究

時間:2020-02-03 21:50作者:李寧 劉赫楠 顧蓉艷
本文導讀:這是一篇關于國內國外美沙酮外帶服務的現狀探究的文章,美沙酮外帶服務解決了傳統MMT存在的獲取服務的時間成本高,難以長期堅持治療,治療依從性低,可及性差,脫失率高等問題,提高了患者的依從性和生活質量,初步恢復其社會功能。

  摘要:美沙酮維持治療(MMT)自20世紀60年代初首先在美國開展以來,在降低因吸毒引發的公共衛生問題和社會問題等方面取得了顯著的效果。為改善MMT存在的獲取服務的時間成本高、可及性差、MMT人員依從性低難以長期堅持等問題,美國、英國、澳大利亞、德國等國家探索出了一種MMT的新模式:美沙酮外帶服務(TMS)。2013年,云南省玉溪市紅塔區疾病預防控制中心率先推行TMS試點。項目開展后,取得了良好效果,患者滿意度和依從性均有提高。本文從萬方數據、CNKI、PubMed、Web of Science等網站摘取相關文獻和資料,通過回顧國內外MMT和美沙酮外帶服務的產生和發展歷史及其現狀,對美沙酮外帶服務的經驗和教訓進行總結和分析,為進一步改善和推進我國美沙酮外帶服務提供參考。

  關鍵詞:美沙酮維持治療; 外帶服務; 現狀與挑戰;

  作者簡介:  李寧(1994-),男,山東省菏澤市人,碩士,預防醫學與衛生學。Email:[email protected];   *劉偉,Email:[email protected];

  基金: 美國中華醫學基金會項目;加強昆明醫科大學全球健康行動(13-149);

Status and challenges of methadone take-home services

  Abstract:Methadone maintenance therapy(MMT), first developed in the United States in early 1960 s, has achieved significant results in reducing public health and social problems caused by drug abuse. With the development of MMT work, the United States, the United Kingdom, Australia, Germany and other countries have explored a new model of MMT, i.e. takehome methadone service(TMS), in order to solve the problems of high cost of long time to obtain the services, poor accessibility and low compliance of MMT users. In 2013, Hongta district center for disease control and prevention in Yuxi city of Yunnan province took the lead in carrying out the pilot TMS project, which achieved good results and highly satisfied MMT users. This paper aims to review and analyze the generation, development and current situation of MMT and TMS at home and abroad, and the experience and lessons of TMS based on the literature extracted from Wan Fang Data, CNKI, PubMed, Web of Science and other websites, so as to provide reference for further TMS improvement and promotion in China.

  Keyword:MMT; TMS; status and challenges;

  根據《2018年中國毒品形勢報告》[1]顯示,近年來全球毒品形勢不容樂觀,中國毒品濫用人數增速減緩但規模依然較大。當今世界范圍內,美沙酮維持治療(methadone maintenance treatment,MMT)是使用最為廣泛和有效的戒毒維持治療和康復方法。自20世紀60年代MMT的概念被提出以來,MMT對吸毒人員的戒毒維持治療和康復發揮了重要作用。為解決傳統MMT存在的獲取服務時間成本高、可及性差、患者依從性低難以長期堅持等問題,美國、英國、澳大利亞、德國等國家探索出了一種MMT的新模式:美沙酮外帶服務(take-home methadone service,TMS)。本文在國內外研究的基礎上,對國內外TMS的發展歷史和現狀進行回顧,總結美沙酮外帶服務的經驗和教訓,為進一步改善和推進我國美沙酮外帶服務提供依據。

  1、國外美沙酮外帶服務的現狀

  美沙酮外帶服務首先在西方發達國家提出和實施,允許患者將美沙酮藥物帶回家服用,不必每天前往美沙酮門診接受治療。國外相關研究[2,3,4]證實,美沙酮外帶服務結合MMT門診監督與管理能有效提高患者的治療依從性和維持治療效果。相比MMT,接受美沙酮外帶服務的患者在治療中堅持時間更長[5].在MMT患者中,患者接受美沙酮外帶治療與住院率下降有關,TMS不僅可以減少毒品成癮患者數量,還可以減少醫療保健資源的消耗[6].

  國外相關研究[2,3,5]普遍認為,TMS存在使用美沙酮劑量不準確而導致過量,美沙酮轉用、保管不善被其他人誤用等情況。與此相關的眾多研究表明,大多數與美沙酮有關的死亡與非法轉移美沙酮直接相關,其中有很大一部分病例沒有納入MMT計劃[7,8,9,10].為了盡量減少轉用和誤用,Marcus等[11]使用帶鎖的藥箱防治兒童因意外接觸美沙酮而死亡的情況發生。有人建議在嚴格的醫療監督下使用美沙酮,也有人認為限制性政策會導致脫失率的提高[10].

  美國處方醫生可授權患者外帶美沙酮,這種情況要求患者表現出臨床穩定性,即美沙酮護理和保障責任所必需的社會、認知和情緒穩定性[8].臨床穩定性還要求患者已經消除長期藥物或酒精濫用,顯示大部分尿檢呈陰性,住房、就業和(或)穩定的支持系統,并遵守TMS協議[8].另外一項國外研究[12],患者外帶美沙酮的劑量需要根據臨床治療醫師做出判斷,同時考慮MMT門診的意見:至少連續3個月沒有任何藥物濫用行為,有能力以負責任的方式處理藥物,配合治療計劃和門診規章制度,其他被考慮的因素還包括職業活動以及對學習的參與等。以色列的一項研究顯示,長時間(2周)美沙酮外帶患者康復進展較快,但長時間(2周)美沙酮外帶治療失敗和失去外帶治療資格的患者比短時間外帶(1周)治療失敗的患者情況進一步惡化的風險更高[13].

鎮痛藥物

配圖 鎮痛藥物

  2、國內美沙酮外帶服務的現狀

  2.1 美沙酮維持治療的現狀和挑戰

  我國于2003年2月正式啟動MMT試點工作。2004年3-6月,我國首批8家試點單位分別在四川、云南、貴州、廣西、浙江省區陸續開診[14].截至2016年5月31日,全國29個省共設有788個美沙酮門診,包括28輛流動服藥車,在治人數為162770人[15].據估計,僅2009年,MMT就減少了HIV新發感染者約3 700人,海洛因消耗22.4噸,毒品交易80億元[16].相關研究[17,18]表明,MMT在減少海洛因等毒品濫用,艾滋病等傳染病傳播,社會犯罪發生,增加患者就業機會,改善其生活質量等方面發揮著重要作用。

  MMT的服務模式是以門診服務為主,減輕毒品傷害,使患者達到生物-心理-社會的康復。MMT門診提供依賴程度較低、作用時間較長的美沙酮替代成癮性強、作用時間較短的海洛因[14].這種方法要求吸毒人員每天到MMT門診,在工作人員監督下服用一定劑量的美沙酮,從而減少非法毒品的使用和相關高危行為的發生。首先,患者需向MMT門診提交入組申請,申請通過后,門診為其建立管理檔案。患者每天前往MMT門診服藥,在醫生的幫助下,患者服藥劑量經過一段時間調整后趨于穩定,之后患者按此劑量服藥,且患者不可隨意要求更改服藥劑量。在服藥期間,門診會按規定要求或不定期對患者進行尿嗎啡檢驗。檢驗陽性者,門診會采取相應干預措施。

  但是,隨著患者治療時間的延長,患者身體功能及社會功能逐步恢復,每天必須到門診服藥的治療方式和己逐漸恢復正常的工作、生活之間的矛盾日益顯現[19].傳統MMT獲取服務時間成本高,可及性差,MMT人員依從性低,脫失率高等問題逐漸顯現,不利于患者康復治療效果的鞏固。MMT的發展面臨著巨大的挑戰。

  2.2 國內MMT新發展

  由于傳統MMT面臨的問題越加突出,國內借鑒了國外美沙酮外帶服務的經驗,嘗試開展了美沙酮外帶服務。2011年,浙江省樂清市開始施行美沙酮外帶試點工作,主要針對省內短期出行的患者[18].2013年10月,云南省紅塔區疾病預防控制中心在此基礎上進行了創新,規定凡是符合美沙酮外帶條件的,都可以自愿申請美沙酮外帶,并且采用了密碼藥箱和GPS定位系統作為TMS監督管理手段[20].這是我國第一次大規模開展美沙酮外帶服務試點,隨后相繼擴展到云南省8個地州。

  在海南省文昌市,一種新的禁毒模式“科技+禁毒”,利用科技手段、創新智能化服務的文昌市美沙酮藥物維持治療自助服務站正式啟用,有效解決了傳統MMT門診建設運營成本高、治療點少、入組率低、治療效果欠佳等問題,提高了患者對美沙酮維持治療的依從性,節約了患者的時間成本,給患者提供了便利[21].科學技術及互聯網的發展和應用對TMS的發展和優化提供了動力。

  2.3 美沙酮外帶服務

  關于TMS操作模式,國內對此類研究較少,不同試點有不同的方案,以玉溪市[20]為例。患者需要符合外帶準入標準:過去6個月中,每月治療天數均不少于20天;每月均接受尿嗎啡檢測,且結果均為陰性;治療期間無偷帶美沙酮藥品行為;治療期間積極配合門診完成艾滋病病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)和梅毒抗體檢測;無主觀故意犯罪記錄;有完全民事行為能力;自愿申請,且得到法定監護人或親友擔保;平時遵守美沙酮維持治療門診相關規章制度。符合外帶準入標準的病人向門診提交外帶申請,門診在核實病人情況后與病人及其家屬面談并簽署TMS協議。門診醫生根據申請外帶患者的服藥劑量及等級開具相應處方。工作人員將藥瓶放入專用外帶箱后,配以外置密碼鎖、GPS定位設備及注意事項卡,并進行登記記錄。病人服藥前須向項目工作人員索要密碼,根據提示開箱按時按量服用美沙酮。每次外帶服務結束后的第一天,患者必須前往美沙酮門診報到,歸還外帶設備并接受尿嗎啡檢測。尿檢陽性者或不配合尿檢者立即終止外帶資格。門診對患者實行分級管理制度,分為金、銀、銅卡:符合外帶準入標準的患者申請外帶資格即可獲得銅卡,經專家組評估且在治療期間表現良好,銅卡滿6個月可升銀卡,銀卡12個月可升金卡,外帶天數:銅卡2天、銀卡4天、金卡6天,除了外帶天數的增加,金銀銅卡沒有任何差別[20].

  2.4 美沙酮外帶服務的優勢

  2.4.1 經濟成本和時間成本

  有過吸毒史的人群很難找到工作,美沙酮門診又是在規定時間內開放服藥,長此以往不僅耽誤正常的工作時間,還會額外支出大量費用。TMS減少了患者往返門診的交通費用和時間,受治者可以有更多時間參與工作和生活,改善自身經濟水平。有利于患者生活質量的提高和社會功能的恢復。

  2.4.2 身份認同

  吸毒者是受到社區歧視的,周圍人包括家人和朋友的歧視是導致吸毒者復吸的重要原因之一[18].社會上對MMT存在誤解,認為接受MMT的人就是吸毒人群。TMS減少了患者去MMT門診的次數,可以幫助受治者盡量恢復正常的生活,參與到工作和交際中,并從中得到認可,可以大大提高治療依從性。

  2.4.3 激勵性

  對于真正想要戒毒的人來說,TMS可以看做是MMT的一種激勵制度,只有表現良好的患者才擁有外帶資格。由于實行分級管理制度,不同等級可以外帶的時間和劑量不同,這就激勵患者表現良好并長期堅持以獲得更高的外帶權限。這有利于患者長期堅持治療和提升維持治療效果,達到社戒社康的目的。

  2.5 美沙酮外帶服務面臨的挑戰

  2.5.1 轉用和誤用

  TMS允許患者將美沙酮帶回家服用,沒有門診工作人員的當面監督服藥,可能存在患者將美沙酮轉移的風險。并且可能由于疏忽大意,導致其他人員誤用美沙酮。

  2.5.2 監督機制的制定

  由于我國關于TMS的研究較少,難以形成一個健全的監督機制,各個開展TMS機構的制度難免存在漏洞。國外相關研究[2,3,4]證實,美沙酮外帶服務結合MMT門診監督與管理能有效提高患者的治療依從性和維持治療效果。故而,應多開展此方面的研究,盡快健全管理監督制度。

  2.5.3 相關法律的健全

  在很多地州,TMS的開展雖然經過了當地政府的批準,但是仍然缺乏國家層面的支持,TMS嚴格來說是不符合國家相關法律規定的,如果可以出臺國家統一的法律規定,可以在一定程度上消除美沙酮門診及相關部門的顧慮,有利于TMS的良好發展[18,19].

  3、展望

  綜上所述,美沙酮外帶服務解決了傳統MMT存在的獲取服務的時間成本高,難以長期堅持治療,治療依從性低,可及性差,脫失率高等問題,提高了患者的依從性和生活質量,初步恢復其社會功能。但是,美沙酮外帶服務的繼續開展,仍具有很大挑戰。在進一步的研究和探索中,我們希望可以更加完善美沙酮外帶服務模式,探索更加全面、多樣、人性化的服務方式幫助MMT患者。基于網絡大數據時代,TMS可以實行患者的全國聯網管理,建立專門的服務系統和數據庫,實現異地還箱、異地檢查和異地外帶,使病人能夠更好的融入社會。另外,一部分病人由于臨時情況不能及時到美沙酮門診進行治療,針對各種突發臨時狀況,美沙酮外帶服務應更加人性化的增加臨時外帶服務,滿足病人更多合理需求。但是,在方便病人的同時也要加強TMS的管理,避免轉用和誤用等情況的發生。

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